Нещодавній інцидент з рейсом авіакомпанії Batik Air, коли два пілоти Airbus A320 заснули під час польоту, призвів до серйозних розслідувань та перегляду протоколів безпеки. Ця подія, що поставила під загрозу безпеку 153 пасажирів, виявила прогалини у системах контролю втоми пілотів та процедурах перевірки кабіни.
Деталі інциденту
Рейс BTK6723 сполученням Джакарта—Кендарі—Джакарта опинився в небезпечній ситуації, коли командир повітряного судна Airbus A320, попросивши другого пілота дозволити йому відпочити, заснув. Після пробудження, командир запропонував поспати і другому пілоту, але отримав відмову. Однак, згодом, другий пілот, який одночасно виконував функції пілота, що керує літаком, і пілота, що контролює політ, також заснув.
Під час сну екіпажу літак, керований автопілотом за останнім заданим курсом, відхилився від встановленої траєкторії. Протягом 28 хвилин екіпаж не відповідав на виклики диспетчерів, що викликало занепокоєння. Інші літаки також намагалися встановити зв’язок з BTK6723.
Командир прокинувся, усвідомив відхилення від маршруту, розбудив другого пілота та відновив зв’язок з диспетчерською службою. Після цього рейс було продовжено і завершено успішною посадкою в Джакарті.
Причини та наслідки
Національний комітет з безпеки на транспорті Індонезії (KNKT) провів ретельне розслідування. Фінальний звіт виявив, що другий пілот ще до вильоту повідомляв про неналежний відпочинок, а його сон перед ранковим рейсом був перерваний кілька разів.
Медичні перевірки перед вильотом, які включали артеріальний тиск, пульс та тест на алкоголь, виявилися недостатньо ефективними для оцінки втоми пілотів. KNKT зазначив, що самооцінювальний чекліст IMSAFE та медичні огляди перед першим рейсом дня не дають змоги належно виявити стомленість.
Слідчі також вказали на брак деталізованих інструкцій з управління втомою та нечіткі правила перевірки кабіни.
На підставі цих подій слідчі дійшли висновку, що сон пілотів під час польоту, найімовірніше, вважали поширеним способом компенсувати нестачу сну перед чергуванням. Така практика не відповідала рекомендаціям щодо управління втомою, описаним у AC 120-08.
— Фінальний звіт KNKT
Відсутність детальних процедур перевірки кабіни призвела до її неналежного виконання, тому екіпаж не виявив, що пілот заснув.
Заходи, вжиті авіакомпанією
У відповідь на результати розслідування, авіакомпанія Batik Air вжила низку заходів для підвищення безпеки. Екіпажам було нагадано про необхідність належного відпочинку перед ранковими рейсами, посилення пильності та обов’язкове виконання перевірок кабіни та салону за встановленими процедурами.
Було доповнено процедури застосування чекліста IMSAFE, включивши детальні правила для оцінки фізичного та психологічного стану всіх членів екіпажу. Тепер, якщо працівник відчуває себе неготовим до польоту, він може повідомити про це керівника та бути звільненим від виконання рейсу.
Окремо Batik Air уточнила процедуру періодичних перевірок кабіни: тепер їх мають проводити не рідше ніж кожні 30 хвилин.
Рекомендації Комітету
KNKT визнав заходи, вжиті Batik Air, релевантними для підвищення безпеки, однак зазначив, що деякі питання потребують додаткового врегулювання. Тому комітет рекомендував авіакомпанії запровадити докладнішу програму управління втомою. Ця програма має включати рекомендації щодо необхідної тривалості сну та обов’язкове планування сну перед чергуванням.
